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精辟:脈分功能脈法和器質脈法!

功能脈法也稱為傳統脈法,即是通過摸脈了解病人的五臟功能狀態。

具體來說就是陰陽、表裏、寒熱、虛實。人體的疾病從大的方面講就是外感和內傷雜病。所以張仲景著《傷寒論》和《金匱要略》,壹個治療外感疾病,以六經辨證為主,壹個治療內傷雜病,以病脈癥並治為主。

《傷寒論·平脈法第壹》曰:“脈有陰陽,何謂也?凡脈大、浮、數、動、滑,此名陽也,脈沈、澀、弱、弦、微,此名陰也。凡陰病見陽脈者生,陽病見陰脈者死。”這個是首辨陰陽。“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。”“少陰之為病,脈沈細,但欲寐。”這是講表裏,“太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁著,大青龍湯主之。”這個是講外寒內熱。“寸口脈浮為在表,沈為在裏,數為在腑,遲為在藏”。這個也是講表裏,在臟,在腑。

壹、功能脈法的技術要點:就是抓有余和不足。

臟腑的功能從臟腑辨證的角度看主要就是有余(陽)和不足(陰)。因為我們從臟腑陰陽氣血的角度看,人之所以有病,就是五行或五臟失衡。偏盛或者偏衰。或者說是陰陽的偏盛偏衰。

治療就是調整其陰陽,調平衡。正如《素問·至真要大論》所說的“謹查陰陽所在而調之,以平為期”更具體來說就是“高者抑之,下者舉之,有余折之,不足補之”。

那麼如何定有余和不足?從脈象上如何把握?

首先,我們應該從三部脈的最高點或最大和最低點或最沈入手。最高謂之有余,最低謂之不足。因為高者氣有余,低者血不足。所以《內經》有:“善診者,查色按脈,先別陰陽。”而古人的陰陽“不以數推,以象之謂也”。也就是說只要知道最高。最低就行了。不壹定要具體到數字。正如三個人,站在壹起,我們只要知道誰最高,誰最低就行了,而不需要具體知道三個人的具體身高是多少。

另外,《內經》還有:“獨大者病,獨小者病,獨疾者病,獨遲者病”之說。也就是查獨。最高點或最低點就是查“獨”。治療的方法就是最高點要降,要抑之,最低點要升,要舉之。然後根據五行生克乘侮制化規律進行處方用藥,使脈達到平衡,則病可愈。如張仲景說:“脈病,欲知愈未愈者,何以別之?答曰:“寸口,關上,尺中三處,大小,浮沈,遲數同等,雖有寒熱不解者,此脈陰陽為平和,雖劇當愈。”

另外,對於外感疾病,查“獨”,表現在跟平時的脈象的不同。如平時脈沒有這麼浮。感冒以後正邪交爭體表,所以表現獨特的浮脈。

我們可以根據脈診的高低,畫出具體的圖,明明白白的知道哪裏該升,哪裏該降。完全可以做到:胸中了了,指下分明。我們的實習生,經過指點,可以畫出完全壹樣的脈診圖。唯有標準壹致,才能復制,才能傳承。


例如:柴胡加龍骨牡蠣湯的脈象圖。陳斌:脈法經驗

柴胡12克,龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝(去皮)、茯苓各4.5克,半夏6克(洗),大黃6克(切),牡蠣4.5克(熬),大棗(擘)6枚。

治療:傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,壹身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

柴胡加龍骨牡蠣湯的脈象特點是:左寸關浮數,尺沈弱,右寸弱,關弦尺滑數。

意義:左寸關浮數(在高位,說明有余,要瀉、要降),肝心火旺,上擾心神,可能有失眠,重者胸滿煩悶。右寸弱,左尺部沈弱(在低位,說明不足,要升),說明肺氣虛,腎陰虛,金弱水虛,不制火,所以失眠的病人很累、乏力,腰酸,多見。右關弦尺部滑數(在高位,說明有余,要降、要瀉),說明胃腸實熱,火旺,重則譫語。

藥解析:其中柴胡、黃芩、半夏清雙關部肝膽脾胃之熱,配合龍骨、牡蠣、鉛丹鹹寒重墜解左寸心經熱以安神除煩,大黃苦寒清右尺部之熱以除譫語,茯苓通利小便,也安神。桂枝、人參、姜、棗,升右寸肺氣,解表除壹身盡重,不可轉側。內經有“熱淫於內,治以鹹寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦發之”也就是這個道理。

二、28種脈的學習

太多了,不逐壹講解,詳細可看《瀕湖脈訣》,雖然有些脈,現在很難見到,但作為中醫人,起碼應該知道傳統的28種脈。把28種脈按六綱來分,較容易記住。

28種脈口訣:

(浮)浮脈洪濡散芤革,(沈)伏弱牢脈按始得,

(遲)緩澀結代四不至,(數)疾促動脈為熱熾,

(虛)細脈微短虛無力,(實)滑緊長弦搏指實。

三、脈理

了解了28脈,那麼接著必須了解脈產生的機理。這樣才能了解疾病的產生原因及病理變化,以便處方用藥。其中以唐宗海的《醫學見能》總結的好。

浮沈分表裏,遲數定寒熱,

虛實定盛衰,大小辨進退,

長有余而短不足,滑流利而澀艱難,

寒熱緊洪俱屬實,細微血氣總為虛。

記住這個口訣,臨床慢慢體驗,壹生受用了。


器質脈法有人稱為微觀脈法,還有的稱為腫瘤脈法。

器質脈法即是察臟腑出現器質性病變的脈法。如腫瘤,囊腫,結石,息肉,鈣化、積液,潰瘍等。

這個屬於《金匱要略》的積聚法。《五臟風寒積聚病脈癥並治第十壹》:“病有積,有聚,有谷氣,何謂也?師曰:積者臟病也,終不移;聚者府病也,發作有時,輾轉痛移,為可治;谷氣者脅下痛,按之則愈,復發,為谷氣。諸積大法;脈來細而附骨者,乃積也。寸口積在胸中;微出寸口,積在喉中;關上積在臍旁,上關上,積在心下;微下關,積在少腹。尺中,積在氣沖;脈出左,積在左;脈出右,積在右;脈兩出,積在中央,各以其部處之。”

壹、器質脈法的技術要點:就是查“獨”重點關註太過脈。如三部脈中的弦硬、浮滑、凸起、澀滯的感覺。

二、器質脈法脈的原理:即是當人體生了腫瘤時,它會有壹個場,這個場會使得血液流速受到阻滯,形成壹定的波幅,在外表現為不同的凸出,弦硬等不同的形式。當這個場消失了,那麼這個腫瘤就好了。但是手術除外,如我們見過甲狀腺手術後,膽囊切除術後,這個凸出還在。也就是說,腫瘤形成的場還在,那麼以後復發的機會就在。當這種脈出現的時候,可能馬上出現腫瘤,也可以以後,壹般是2年後出現。所以有預判價值。

三、器質脈法的重要性:通過中醫脈診是可以發現腫物,提前告知,並配合彩超檢查以早期診斷。另外通過脈診可以是確定腫物的寒熱性質,確定中醫的治療方案。

以脈測癥

這是每個初學者必須經過的過程。有是癥,必有是脈。那麼癥見多了,必有其相對應的脈。以後見到這個脈,必有對應的這個癥。如《金匱要略·血痹虛勞病脈癥並治》:“血痹陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀,黃芪桂枝五物湯主之。”

臨證上,脈診見右寸關微,左寸關弦細,確實多見頸椎病或手臂疼痛麻木。

臨床舉例:

1、感冒:任××,女82歲。感冒咳嗽2天。怕冷,肩背稍痛,咳嗽,痰清,鼻幹燥,面色萎黃,乏力,舌淡,苔薄白,左寸關沈弱,右寸關浮大稍數,關部重按無力。根據舌脈,斷為素體氣虛陽虛,感受風寒,有化熱之勢。選用厚樸麻黃湯。“咳而脈浮者,厚樸麻黃湯主之”。

處方:厚樸15克,麻黃4克,石膏20克,苦杏仁12克,幹姜2克,細辛3克,法半夏12克,五味子5克,淮小麥12克。3劑。病人壹劑病好8成,再服胃脹。

2、腹瀉:陳××,男,53歲。腹瀉、腹痛1日。初起腹脹、腹痛,燒心。服雷貝拉唑、曲昔派特,未見好轉,後轉腹瀉,水樣便,已經5次了,人較疲乏,頭暈,納差。服氟哌酸,未見好轉。舌淡,苔薄白,左寸關沈弱,關部尤甚。右脈浮稍緊,尺部滑長。追問病史,有洗澡受寒史。此為太陽陽明合病。“太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。”以葛根湯加黃芩治之。

處方:葛根40克,黃芩3克,麻黃3克,桂枝3克,白芍3克,生姜3克,大棗12克,炙甘草10克。2劑。壹劑瀉止腸安,2劑未吃完,覺得咽喉疼痛,肛門灼熱。囑停服。改理中丸和香連丸善後。

3、氣虛下陷:吳×仁,男65歲。腳軟,乏力,氣短,胸悶1月。胸悶,氣短,乏力,腳軟,曾經就診心血管科,查心電圖,心動過緩,T波低平。經服心臟病藥,時有減輕,效果不明顯。骨科查頸椎骨質增生,予中藥口服,覺得胃不適。現覺乏力,肢軟,胸悶憋氣,喜嘆息。面色黧黑,口唇稍暗,舌淡胖,邊有齒印,苔薄白,六脈沈緩細澀。左寸關尤甚。予升陷湯加減治之。

處方:黃芪45克,知母10克,升麻5克,柴胡5克,桔梗5克,桂枝10克,丹參10克,紅景天10克,澤瀉24克,茯苓24克,附子5克,鹿角膠6克,白術10克。6劑,囑每日3次,3天吃完,每日睡前以紅葡萄酒1小杯口服,取瓜蔞薤白白酒湯之意。二診,胸悶稍減,人有精神。脈較前稍大。以此方出入加減2周,現感覺良好,囑每晚口服壹杯酒以改善心臟功能。

感想:中醫目前的狀況是沒有壹個統壹的診療模式和標準,這樣就難以傳承。我認為臨床中還是要以四診作為基礎,四診中首重脈診。因為脈診才能明陰陽氣血。而“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀,變化之父母,生殺之本始。”陰陽壹定要落實到實處。鄭欽安也說:“人身雖雲五臟六腑,總不外乎氣血兩字……余沈潛於斯,二十余載,始知人身陰陽合壹之道,仲景立方垂法之美。”

對中醫後輩來說,心中要克服“壹劑知,二劑已”,還有就是慢的思路。看前面兩個治療外感的病例,確實是壹、二劑的事情,吃多了反而出現問題。而第3例慢性病就更要重視脈診了,只有脈平了,癥才能平。所以古人有“治外感如將,治內傷如相”之說。

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